Solange es einem gut geht, macht man sich keine Gedanken. Vielleicht handelt man verantwortungsvoll und sorgt vor. Aber wenn dann der Pflegefall eintritt, bei einem selbst oder bei Angehörigen, beginnt ein Abenteuer und Irrgartenlaufen, von dem ich hier als „Projektbericht Pflege“ erzählen möchte.
Pflege: Initiierung
Der Pflegefall tritt ein
Woran merkt man das? Oft kommt das schlagartig: Unfall, Schlaganfall, Infektion usw. Manchmal aber auch schleichend, z.B. mit einer Krankheit, Demenz oder ähnlichem. Irgendwann ist man an einem Punkt, wo einfach vieles, was bisher alltäglich war, nicht mehr allein geht.
Die Beeinträchtigungen können sein:
- Haushalt, Garten
- Einkaufen
- Kochen
- Wäsche waschen
- Fuß- und Körperpflege, An- und Ausziehen, Haarwäsche, Badewanne (Kraft, Gleichgewicht, Bücken oder Arme heben)
- Arzttermine, Physiotherapie
- Medikamente sortieren oder zur richtigen Zeit nehmen
- Lesen, Sehen, Hören
- Erinnerung, Orientierung, Verstehen von Sachverhalten
Es wird Zeit, sich um Hilfen zu kümmern.
Assignment: Wer kümmert sich?
Der erste Ansatz ist meist, dass ein Angehöriger kleine „Liebesdienste“ übernimmt. Ob das ein Marmeladenglas öffnen ist, mal beim Putzen zur Hand gehen (weil der Pflegebedürftige die Problemstellen nicht mehr richtig sieht) oder man ein paar Besorgungen miterledigt. Gern geschehen.
Das hat aber Grenzen. Zum Beispiel, wenn kein Angehöriger oder Bekannter zum Helfen in der Nähe ist, oder wenn die Aufgaben immer mehr werden und mehr Zeit dafür nötig als vorhanden ist. Dann muss man sich nach zusätzlichen Hilfen umschauen. Die kosten Geld – und (Spoiler) dafür gibt es Pflegegeld.
Informationen und Antragsformulare zum Thema Pflege gibt es im Internet unter anderem bei pflege.de und pflegelotse.de sowie bei der Krankenkasse. Nun ist das eine Versicherung, noch dazu eine chronisch „unterfinanzierte“ und „überlastete“. Erwarten Sie also nicht zu viel, jedenfalls nicht, was pro-aktive Beratung angeht. Hier beginnt das Abenteuer, der Dschungel, denn über die werbewirksam im Netz stehenden Leistungen hinaus gibt es Regelungen und Töpfe, die man nutzen kann.
Sourcing SGB XI
Im Sozialgesetzbuch (SGB) ist die Pflegebedürftigkeit und die Unterstützung für die Pflege geregelt. Deren Höhe richtet sich gestaffelt nach der Schwere der Pflegebedürftigkeit, dem Pflegegrad. Also muss der zunächst einmal festgestellt werden, was auf Antrag durch ein Gutachten durch den Medizinischen Dienst der Krankenkasse geschieht. Doch dazu später.
Nun wären wir nicht in Deutschland, wenn es bei der Unterstützung durch die gesetzliche Pflegeversicherung dann einfach und unbürokratisch ein (auskömmliches) Pflegegeld gäbe. Es gibt zwar eines, was die Pflegekasse auch tatsächlich nach Feststellung des Pflegegrades zum Monatsanfang im Voraus überweist. Aber darüber hinaus gibt es noch einige weitere „Töpfe“, deren Existenz natürlich nicht an die große Glocke gehängt wird. Zur Illustration habe ich im Folgenden einen Pflegegrad 3 angenommen:
Pflegegeld
- PG3 Grundbetrag ist pauschal 599 € monatlich (Stand 2025/26) zur freien Verfügung für die häusliche Pflege.
- Wird im Voraus zum Monatsanfang überwiesen, rückwirkend ab dem Datum des Eingangs des Pflege-Antrages bei der Krankenkasse.
Pflegesachleistungen
- Dies sind Dienstleistungen, die ein Pflegedienst übernimmt und abrechnet (Beispiele folgen).
- PG3 Höchstbetrag sind 1.497 € pro Monat, die alternativ oder ergänzend zum Pflegegeld in Anspruch genommen werden können. Der ist also gerade mal das Zweieinhalbfache des Pflegegeldes !
- Werden Pflegesachleistungen und eigene private Pflegeleistungen kombiniert, spricht man von Kombi-Pflege. Die sollte beantragt werden, dann rechnet der Pflegedienst mit der Pflegekasse beleglos per Datenaustausch direkt und bis zum Höchstbetrag ab.
- Damit nicht genug: Der Teil des nicht in Anspruch genommenen Pflegesachleistungsbudgets wird nun prozentual mit dem Grundbetrag des Pflegegeldes ins Verhältnis gesetzt und anstelle des normalen Pflegegeldes als Kombi-Pflegegeld zur freien Verfügung überwiesen.
Man hat also mit der Kombipflege ein deutlich höheres Budget zur Verfügung als mit nur dem pauschalen Pflegegeld.
Zu beachten: Da bei der Kombi-Pflege der Pflegegeld-Rest erst nach der Abrechnung mit dem Pflegedienst errechnet werden kann, wird er fortan nachschüssig ausgezahlt, d.h. die Auszahlung des Pflegegelds erfolgt dann nicht mehr zum Monatsanfang.
Entlastungsbetrag
- Pflegesachleistungen können bis zu einem Höchstbetrag von 131 € pro Monat auch privat selbst bezahlt und die Rechnung dann zur Erstattung bei der Pflegekasse eingereicht werden. Das schont das Budget für Pflegesachleistungen in der Kombi-Pflege und führt so zu einem höheren Restbetrag beim Kombi-Pflegegeld.
- Gute, professionelle Dienstleister übernehmen das „Ausbalancieren“ von Entlastungsbetrag und direkt abgerechneten Pflegesachleistungen und reichen (gegen geringe Gebühr) die Privatrechnung beleghaft gleich mit ihrer Abrechnung bei der Pflegekasse zur Erstattung an Sie ein.
- Zusätzliches Bonbon: Wird der Entlastungsbetrag mal nicht ganz verbraucht, kann die Differenz auf folgende Monate übertragen werden.
Verhinderungspflege
- Manchmal können private Pflegeleistungen nicht selbst erbracht werden (Krankheit, Urlaub, berufliche Abwesenheit usw.).
- Springt hier ein Pflegedienst aushilfsweise ein, besteht hierfür ab 1/2 Jahr bereits erfolgter Pflege die Möglichkeit der Abrechnung von Leistungen bis 1.685 € pro Jahr, zusätzlich zu den anderen „Töpfen“.
- Die Verhinderungspflege wird zur Erstattung bei der Pflegekasse eingereicht.
- Wer also ein wenig kreativ und mit gebotener Übersicht eigene Pflegeleistungen auslagert, kann hierdurch noch aus einem schönen, zusätzlichen Budget schöpfen.
Verbrauchshilfsmittel
- Für Materialien wie Windeln, Einmalhandschuhe usw. stehen nochmals bis 42 € pro Monat zur Verfügung.
- Die Belege werden wieder mit der Pflegekasse abgerechnet und erstattet.
Kurzzeitpflege
- Wenn die häusliche Pflege mal an ihre Grenzen stößt und eine ambulante oder (teil-)stationäre Pflege notwendig wird, können außer den bisher aufgeführten Beträgen für bis zu 8 Wochen im Jahr, max. 1.854 €, eine Kurzzeitpflege beantragt und von der Pflegekasse übernommen werden.
Es steht also aus der gesetzlichen Pflegeversicherung bereits eine recht ansehnliche Summe an Mitteln zur Verfügung, die bei der Pflege bedürftiger Personen helfen soll. In den Broschüren und auf der Webseite der Kranken- bzw. Pflegekasse findet sich davon jedoch nur ein Bruchteil, das meiste muss man selbst erfragen, auch wie man da herankommt und wie man es sinnvoll einsetzt. Dies ist der Teil, wo die Pflege zum Abenteuer und Irrgarten wird.
Das Beispiel oben bezieht sich auf eine Pflegesituation bei Pflegegrad 3, was nach meiner Erfahrung noch recht gut durch eine häusliche Pflege mit Unterstützung durch entsprechende Pflegedienstleister handhabbar ist. Ist eine intensivere Betreuung, gar 24/7, notwendig, was ab Pflegegrad 4 oder 5 häufig gegeben ist, dürften diese Mittel für eine stationäre Unterbringung und Pflege wohl schnell zu knapp werden. Hier werden dann zusätzliche Finanzmittel aus der privaten Vorsorge gebraucht.
Damit man wirklich alle einem zustehenden Mittel erhält, sollte man Mitglied beim VdK werden und deren Beratungsangebot bezüglich der Leistungen der Pflegeversicherung sowie der gesetzlichen Krankenversicherung nutzen, denn auch die Krankenversicherung hat Leistungen zu erbringen.
Stakeholder
Wie in jedem Projekt ist es wichtig, die „Player“ zu kennen, mit denen man es zu tun hat. Es sind dies:
- Krankenkasse und Pflegekasse
Für die Verwaltung der Gelder aus der gesetzlichen Pflegeversicherung sind die Pflegekassen zuständig, die wiederum den jeweiligen Krankenkassen angegliedert sind. Ein Antrag auf Pflege wird zwar bei der Krankenkasse eingereicht, aber dann an ihre Pflegekasse zur weiteren Bearbeitung und Verwaltung weitergeleitet (So schafft man Arbeitsplätze und Bürokratie…).
Für die Leistungen aus der Pflegeversicherung ist es maßgeblich, dass es sich um Pflegeleistungen handelt. Leistungen, die vom Arzt per Rezept verordnet werden, sind hierin nicht enthalten. Medikamente, Verordnungen und Hilfsmittel auf Arztrezept werden von der Krankenkasse bezahlt. Wenn also der Arzt z.B. Kompressionsstrümpfe verordnet und die Dienstleistung für Hilfe beim An- und Ausziehen auch, dann wäre letzteres zwar formal eine Pflegeleistung, wird aber nicht aus dem Pflegesachdienstleistungsbudget der Pflegekasse bezahlt, sondern von der Krankenkasse 😉. - Medizinischer Dienst (MD) der Krankenkassen.
Nicht überraschend leisten sich die gesetzlichen Krankenkassen den Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen, der für sie hauptsächlich gutachterliche Aufgaben übernimmt. Seine Hauptaufgabe ist im Pflegefall, die Pflegeantrag stellende Person zu ihrer Pflegebedürftigkeit gemäß §37 SGB XI gemäß den vorliegenden Einschränkungen bei der zu beurteilenden Person zu beurteilen und dann der Pflegekasse einen Pflegegrad zu empfehlen – je niedriger, desto günstiger für die Kasse.
Für die „Erstbegutachtung“ kommt in der Regel ein Gutachter des MD ins Haus, schaut sich nach pflegerelevanter Einrichtung und Situation um und hat einen umfangreichen Fragenkatalog mit feiner Abstufung der möglichen Antworten dabei.
Wichtig für den Antragsteller, der ja im Gegensatz zur Kasse einen möglichst hohen Pflegegrad bescheinigt bekommen möchte, ist also, seine Situation so authentisch wie möglich wiederzugeben. Schauspielern wird schnell vom geschulten Auge durchschaut. Aber man kann sich vorbereiten, der Fragenkatalog ist im Internet einsehbar, und man sollte sich natürlich nicht aus Stolz oder anderen Beweggründen fitter darstellen als man ist. Schon wer die Haustür öffnet, oder wenn man während des MD-Besuchs munter herumläuft, kann den Unterschied ausmachen…
Der MD wird in regelmäßigen Abständen, etwa alle 6-12 Monate die bestehende Pflegebedürftigkeit überprüfen, dann aber meist telefonisch und nicht so penibel. - Ambulante Pflegedienste
Dies sind die privatwirtschaftlichen Dienstleister, die mit der Pflegekasse Pflegesachleistungen abrechnen dürfen.- Man unterscheidet solche, die Personal mit einer medizinischen Ausbildung haben oder entsprechend zertifiziert sind. Diese dürfen Dienstleistungen in der medizinischen Pflege nach (SGB V und XI) durchführen. Dazu gehören die Sozialen Dienste von Diakonie, Caritas, Malteser Hilfsdienst, DRK usw.
- Und es gibt Unterstützungsdienste, die zwar auch geschult und zertifiziert sein müssen, aber keine medizinische Pflege, sondern unterstützende Dienste wie Betreuung, Gesellschaft, Fahrdienste, Besorgungen usw. nach SGB XI anbieten. Meist sind dies Private, die sich mit einer Pflege- oder Sozialausbildung selbständig gemacht haben.
- Versorgungsamt
Diese Behörde auf kommunaler oder Landesebene hat eigentlich nichts mit der Pflege-Versorgung zu tun, wird auch wegen des Datenschutzes von den Pflegekassen oder dem MD weder informiert noch erhält es von dort Daten. Zu beachten ist: Schwerbehinderung (Grad der Schwerbehinderung) hat auch nichts mit dem Pflegegrad zu tun. Eine Schwerbehinderung hängt von dem Krankheitsbild ab, der Pflegegrad von den Einschränkungen bei der Lebensführung. Aber es darf davon ausgegangen werden, dass man ab einer gewissen Pflegebedürftigkeit auch eine entsprechende Schwerbehinderung hat. Das kann einem mit einem Schwerbehindertenausweis noch weiter Vorteile bescheren. Aber hierzu ist eine gesonderte Antragsstellung notwendig.
Pflege: Planung
Nachdem wir uns bei der Initiierung Gedanken gemacht haben, welche Ziele wir mit unserem Projekt verfolgen und mit welchen Mitteln wir diese erreichen wollen, kommen wir nun wieder zu der sehr nüchternen Planung der Umsetzung zurück.
Scoping: Was geht nicht mehr?
Bereitszu Anfang des Projekts hatten wir die Ausgangslage und ihre Defizite für das tägliche Leben als Auslöser für dieses Projekt festgestellt: Haushalt, Körperpflege, medizinische Versorgung, körperliche und geistige Einschränkungen usw. Diese gilt es nun zu bewerten und den Unterstützungsbedarf festzustellen.
Sinnvoll ist hierbei, ein Pflegetagebuch, das man von seiner Pflegekasse anfordern kann, zu führen. Dadurch wird über einen längeren Zeitraum der „Fremdhilfebedarf“ dokumentiert.
Als Projektmanager kann man dafür bewährte Hilfsmittel heranziehen: Work Breakdown Structure (WBS) für das Was, Statement of Work (SoW) für das Wie, dazu eine Liste der Leistungsgegenstände (z.B. Anträge), die abgearbeitet werden müssen.
Sourcing: Wer gibt was?
Im nächsten Schritt werden die für die Durchführung notwendigen Ressourcen, in unserem Projekt die Geldgeber identifiziert: Krankenkasse, Pflegekasse und ggfs., wenn die Pflegeperson noch im Arbeitsleben steht und Reha-Maßnahmen angesagt sind, die Rentenversicherung. Ein Schwerbehindertenausweis vom Versorgungsamt kann die Situation zusätzlich erleichtern, ist aber nicht Teil der Pflege und daher Out of Scope.
Budgeting: Aus welchem Topf was?
Weiter oben hatten wir schon festgestellt, dass die zu veranlassenden Leistungen von unterschiedlichen Trägern bezahlt werden. Es folgt also ein Zusammenstellen der Dienst- und Sachleistungen nach den im Sourcing festgestellten Budgetquellen, wobei diese schon nach den zur Verfügung stehenden „Töpfen“ geordnet werden: Pflegesachleistungen (medizinisch, unterstützend), Entlastungsbetrag, Verhinderungspflege usw. Die Aufstellung unten ist eine nicht allumfassende und bedarf sicher noch der Prüfung auf Relevanz oder Ergänzung.
Da bei stationärer Pflege dies üblicherweise alles beim Pflegeheim zusammenfällt, beschränken wir uns hier auf die ambulante Pflege zu Hause.
- Krankenkasse (auf Verordnung des Arztes):
- Krankenfahrt Taxi (ab einer Schwerbehinderung SBA G)
- Medizinische Pflegedienstleistungen (z.B. Kompressionsstrümpfe an- und ausziehen)
- Zuschuss (etwa halber Beitrag) für den Hausnotruf
- Pflegekasse:
- Rente für Pflegeperson
- Medizinische Pflegesachleistungen
- Hauswirtschaftshilfe
- Einkaufen und Kochen als Sachleistung (vs. Essen auf Rädern)
- Körperpflege als Sachleistung
- Krankenfahrt (Entlastungsbetrag)
Der erste Punkt verdient noch eine Erläuterung: Wenn die pflegende Person im Berufsleben steht und die Pflege ehrenamtlich ausführt, so steht ihr dafür eine Anrechnung auf ihre spätere Rente zu. Die Anmeldung bei der Rentenversicherung und die Rentenbeiträge übernimmt die Pflegekasse.
- Privat (aus dem Pflegegeld zu bezahlen):
- Essen auf Rädern
- Privatfahrten zu Arzt/Physiotherapie
- Einkäufe und Besorgungen
Tasking: Wer macht was?
Im Projektmanagement wäre dies die Projekt-Procurement-Planung. Eine Liste von örtlichen Dienstleistern ist bei den örtlichen Pflegeberatungsstellen, etwa beim Landratsamt oder beim VdK, zu bekommen.
Die Anbieter von Pflege-Dienstleistungen orientieren sich an einem offiziellen Pflegekosten-Katalog (SGB V und XI), der im Internet oder ebenfalls bei den Pflegeberatungsstellen zugänglich ist. Die Preise können dennoch variieren, je nachdem welcher Umfang oder in welchen Bundles angeboten wird. Im vorliegenden Fall hat beispielsweise die Sozialstation einen Investitionszuschlag erhoben, der dem Vorhalten von z.B. Dienstfahrzeugen und Gerät sowie der Ausbildung in der Pflege dienen soll.
Bevor Aufträge zur Ausführung von Pflegesachleistungen erteilt werden, sollte also ein Vergleich von Leistungen, Honoraren und Nebenkosten stattfinden und mit den persönlichen Präferenzen bzw. praktischen Gesichtspunkten abgeglichen werden.
Pflege: Ausführung
Anträge
Ist der Pflegefall eingetreten und die Projekt-Initiierung abgeschlossen, sollte so bald wie möglich bei der Krankenkasse ein Pflegeantrag eingereicht werden. Damit ist für den Fall der Anerkennung der Pflegebedürftigkeit der Zeitpunkt gesetzt, ab wann ein Anspruch auf Unterstützung aus der gesetzlichen Pflegeversicherung, Pflegegeld usw. besteht.
In der Folge wird dann der MD der Krankenkasse einen Termin für das Pflegegutachten vereinbaren. Es ist zu empfehlen, dass der Angehörige, der die häusliche Pflege übernehmen soll, bei diesem Gutachterbesuch dabei ist und im Vorhinein mit der pflegebedürftigen Person Aussagen und Verhalten während der Begutachtung vorbereitet. Ein vom MD vorgeschlagener Termin kann und sollte daher mit den Terminkalendern der Antragsteller abgestimmt sein, im Bedarfsfall auch abgelehnt und verlegt werden.
Als Ergebnis der Begutachtung erhält man dann etwas später das Gutachten und den darin empfohlenen Pflegegrad. Dagegen ist Einspruch möglich. Vom Pflegegrad abgeleitet bekommt man danach von der Pflegekasse einen Bescheid über die Höhe des zu erwartenden Pflegegeldes. In der Regel erfolgt dann auch zeitnah erstmals die Überweisung desselben, ggfs. auch rückwirkend für die Zeit ab dem Datum der Antragstellung.
Wahrscheinlich hat man sich bis dahin auch schon selbst ein wenig auf die Pflege eingerichtet, vielleicht auch schon mit einem oder mehreren Pflegediensten gesprochen. Um nun in den Genuss der über das Pflegegeld hinausgehenden Gelder kommen zu können, sollte umgehend ein Antrag auf Kombipflege bei der Pflegekasse eingereicht werden. Das bedeutet, dass man der Pflegekasse anzeigt, dass man einen Teil der Pflege von einem anerkannten Dienstleister und das Übrige selbst privat erledigen will.
Der Dienstleister sollte ebenfalls informiert werden, dass man die Kombipflege beantragt hat. Er wird danach direkt mit der Pflegekasse abrechnen und der Pflegeperson nur die nicht abrechenbaren Leistungen (z.B. Zusatzgebühren oder Eigenanteile) und Beträge in Rechnung stellen. Diese sollten, soweit sie von ihrer Art her doch abrechnungsfähig sind, bis zu 131 € pro Monat zur Erstattung über den Entlastungsbetrag bei der Kasse eingereicht werden.
Wie oben bereits beschrieben, stehen einem berufstätigen Angehörigen für eine ehrenamtliche Pflegetätigkeit Rentenpunkte zu. Dafür muss man bei der Krankenkasse der Pflegeperson einen Antrag auf Rentenversicherung für pflegende Angehörige stellen. Die Versicherung wird dann den zu verrentenden Umfang der Pflegearbeit berechnen und an die Rentenversicherung mitteilen und bezahlen. Das bedeutet, dass dieser Umfang im Antragsformular angegeben wird. Und dabei darf man gerne großzügige Angaben machen, jedoch nicht unrealistische. Wenn man also als Angehöriger täglich zu seiner Pflegeperson fährt und dort einige Zeit verbringt, kommen in der Woche schon einige Stunden zusammen.
Hat Ihr Pflegling einen Hausnotruf installiert bekommen? Also einen Alarmknopf, über den man im Bedarfsfall bei einer Leitstelle einen Sanitäter oder Krankenwagen rufen kann. Das kostet natürlich Geld, und man kann bei der Krankenkasse im Pflegefall einen Antrag auf einen Zuschuss stellen. Unsere Kasse hat dafür monatlich 25,50 €, in unserem Fall also fast den halben Beitrag für den Hausnotruf übernommen. Auch hier sollte der Dienstleister des Hausnotrufs informiert werden, dann rechnet er direkt mit der Kasse ab und zieht nur noch den Restbetrag ein. Bereits bezahlte, volle Beiträge können ab dem Monat des Beginns der Pflege zur Erstattung bei der Krankenkasse eingereicht werden.
Mit der Pflege gehen oft viele Medikamente einher. Die Zuzahlungen in der Apotheke können dadurch durchaus auf eine höhere Summe anhäufen. Dafür gibt es jedoch eine Grenze der zumutbaren Belastung, in der Regel 2% der Einkünfte. Für darüberhinausgehende Beträge kann man einen Antrag auf Erlass von Zuzahlungen bei der Krankenkasse einreichen. Hat die Pflegeperson chronische Erkrankungen, was in diesem Fall nicht unüblich ist, halbiert sich die zumutbare Belastungsgrenze auf 1% der Einkünfte. Dazu muss man beim Arzt ein Attest einholen und bei der Kasse mit einreichen.
Die Krankenkasse wird dann eine Rechnung über den zumutbaren Betrag stellen und nach der Überweisung ein Kärtchen ausstellen, mit dem man künftig ohne Zuzahlungen Medikamente, Hilfsmittel usw. einkaufen kann. Der Antrag ist für jedes Kalenderjahr neu zu stellen.
Schließlich bringt eine Pflegebedürftigkeit auch oft eine bleibende Einschränkung, eine Schwerbehinderung mit sich. Je nach Grad der Schwerbehinderung kann ein Schwerbehindertenausweis einige nützliche Erleichterungen und Privilegien für die Pflegeperson und ihre Begleitung erwirken. Daher kann es sich lohnen, einen Antrag auf Schwerbehinderung beim Versorgungsamt ihrer Stadt oder des Landes zu stellen. Aber rechnen Sie nicht damit, von dort zügig eine Antwort zu erhalten. Die Bearbeitungszeiten können gern einige Monate dauern.
Beauftragung Dienstleister
In den vorherigen Abschnitten wurden bereits einige Optionen für die Ausführung der Dienstleistungen genannt. Wie im Projekt-Procurement gute Praxis, so wird auch hier die Vergabe der Aufträge nach sorgfältiger Prüfung der Leistungen und Preise erfolgen.
Ich habe die Erfahrung gemacht, dass professionelle Dienstleister ein runderes Angebot haben und auch manchmal anbieten, die Übersicht für die als Entlastungsbeitrag abzurechnenden Anteile der Pflege zu führen. Das ist sehr hilfreich, denn die Aufgaben gehen selten 1:1 mit den 131 € auf, Restbudgets können in die Folgemonate übernommen werden und dann zur Abrechnung kommen. Sehr angenehm ist es, wenn sie diese (beleghafte) Abrechnung auch zusammenstellen und im Namen der Pflegeperson an die Pflegekasse zur Erstattung einreichen.
Der Nachteil kann sein, dass diese Dienste Zuschläge erheben, etwa für Investitionen oder Ausbildung, die nicht erstattungsfähig sind. Da muss man entscheiden, ob man das honorieren will.
Andere Anbieter, also meist die freien Pflegedienste, bieten nur Teile der möglichen Pflegeleistungen an. Hier ist die Entscheidung zu treffen, ob man alles bequem und flexibel aus einer Hand nehmen will oder die Aufträge nach Art, Preis, Flexibilität oder vielleicht auch Sympathie individuell aufteilen möchte.
Planung der Pflegeeinsätze
Über die Abrechnung der Pflegeleistungen wurde bereits in den Abschnitten Sourcing und Budgeting geschrieben. Grundsätzlich sollte gelten, dass man zuerst die Töpfe ausschöpft, die nicht begrenzt sind.
Das bedeutet, dass man alle Leistungen, die es auf Verordnung des Arztes gibt, auch dort verschreiben und über die Krankenkasse abrechnen lassen sollte. Das nächste vorzuziehende Budget ist der Entlastungsbetrag. Sind auch diese 131 € verbraucht, gilt es zu prüfen, ob Leistungen als Verhinderungspflege deklarierbar sind. Erst dann geht man an das Budget für Pflegesachleistungen, an denen ja auch die Berechnung des Rest-Pflegegeldes hängt.
Die Dienstleister sind in der Regel bereit, flexibel nach den tatsächlich in Anspruch genommenen Leistungen abzurechnen. Der Umfang muss jedoch von der Pflegeperson definiert werden, wie es denn auch für eine ausreichende Pflege nötig ist.
- Unterstützung bei der Körperpflege, beim An- und Ausziehen, etwa von Strümpfen, usw. kann eventuell privat geleistet werden, zumal wenn es um intimere Hilfen geht, die bei einer fremden Pflegeperson vielleicht peinlich sein können. Aber diese Pflege ist wohl täglich zu leisten, frisst also bei externer Vergabe auch viel Budget.
- Hauswirtschaftshilfe ist nicht so zeitintensiv. Hier reicht vielleicht ein oder zweimal pro Woche jeweils 2-3 Stunden aus.
- Einkaufen und Kochen ist wiederum abzuwägen: Einkaufen einmal wöchentlich und tägliches Vorbereiten der Malzeiten – kann das privat geleistet werden? Oder ist vielleicht auch die Variante „Essen auf Rädern“ überlegenswert?
- Usw.
Bei der effektiven und effizienten Planung der Pflegeeinsätze ist viel von der jeweiligen Situation der Pflegebedürftigen, aber auch der Pflegepersonen abhängig. Ist man als Angehöriger in der Nähe und kann regelmäßig vorbeischauen, sieht das anders aus, als wenn diese Möglichkeit nicht besteht. Die Bedürfnisse der zu pflegenden Person sollten aber immer im Vordergrund stehen!
Überprüfung der Pflege
Die Feststellung im letzten Satz sind auch vor dem Hintergrund der regelmäßigen Überprüfung der Pflegesituation zu sehen. Nach der Erstbegutachtung wird der Medizinische Dienst etwa im halbjährlichen Abstand Folgebegutachtungen durchführen, vor Ort oder telefonisch. Sinn dieser Kontrolle ist zum einen, festzustellen, ob die Pflegebedürftigkeit in dem Maße wie aktuell dokumentiert weiterbesteht. Anpassungen des Pflegegrades sind daraufhin möglich. Zum anderen gilt es auch, sicherzustellen, dass die getroffenen und durchgeführten Pflegemaßnahmen der Pflegesituation angemessen und effektiv sind.
Letzterem dient auch eine verpflichtende, halbjährliche Pflegeberatung für die private Pflegeperson. Diese wird meist auch durch die professionellen Dienstleister angeboten und kann dort als Beratungsgespräch oder vor Ort als Bestandsaufnahme mit Folgeempfehlungen erfolgen.
Der regelmäßige Check der Pflegebedürftigkeit vs. der Pflegesituation ist also weniger Kontrolle als vielmehr im Sinne der Pflegebedürftigen, dass ihnen die Pflege zuteilwird, die sie für ein menschenwürdiges Leben trotz ihrer Einschränkungen brauchen. Treten Veränderungen zutage, sind ggfs. weitere Anträge und Anpassungen angezeigt.
Allerdings ist es schon etwas „eigenartig“, dass der Dienstleister, der die Pflege ausführt, auch derjenige ist, der die weitere Pflegeleistungen berät und empfiehlt. Und diese Beratungen sind nicht freiwillig. Vergisst man, diese rechtzeitig zu buchen, kann ganz schnell von der Pflegekasse das Pflegegeld gestrichen werden.
Pflege: Controlling
Nachhalten der Abrechnungen
Dies ist, nach den anfänglichen Erstanträgen, für die Angehörigen meist der anstrengendste Teil und kann mit dem Projekt-Prozess „Controlling/Steuerung“ verglichen werden. Die pflegebedürftige Person selbst wird, zumal wenn sie schon älter ist, damit überfordert sein.
Schon bei der Erstantragstellung wird man feststellen, dass die allgegenwärtige Bürokratie der jeweiligen Verwaltungen nicht immer so reibungslos arbeitet, wie man es sich wünschen würde. Schon die unterschiedlichen Zuständigkeiten sind verwirrend und hemmen einander nicht unerheblich. Oft sind noch zusätzliche Dienstleister zwischengeschaltet, die Teile der Verwaltung, Meldung und Bezahlung übernommen haben und deren Arbeit nicht immer wie ein Staffellauf funktioniert…
Es muss also vom Projekt her ein Controlling, oftmals auch eine Steuerung der Vorgänge und Aufgaben in der Verwaltung vorgenommen werden – immer in der Hoffnung, dass sich das nach der Anfangsphase irgendwann einmal zu einer verlässlichen Routine entwickeln möge.
- Abrechnung des Pflegedienstes mit der Kasse
Nach dem Antrag auf Kombi-Pflege ist nachzuhalten, ab wann der Pflegedienst direkt mit der Kasse abgerechnet hat. Das muss sich einspielen, und oft entstehen bei den ersten Abrechnungen Kommunikationslücken, die man in einer manchmal mühsamen Dreiecks-Korrespondenz auffüllen und bis zur Erledigung anhand von Rechnungen, Kopien und Bankauszügen kontrollieren muss. - Gleiches gilt auch für den Hausnotruf und die Leitstellen-Verwaltung.
- Noch nicht direkt abrechnete Leistungen müssen bei der Kasse zur Erstattung beleghaft eingereicht werden. Das betrifft insbesondere den Entlastungsbetrag, aber auch reduzierte Zuzahlungen bzw. das Eintreffen des Kärtchens für die Zuzahlungsbefreiung. Da letzteres jedes Jahr aufs Neue beantragt werden muss, wiederholt sich das Spiel auch jährlich.
- Beleghafte Abrechnungen mit den Kassen umfassen neben dem Entlastungsbetrag auch die Inanspruchnahme von Verhinderungspflege oder Kurzzeitpflege, schon geleisteten Zuzahlungen (über die Belastungszumutbarkeitsgrenze hinaus), die Halbierung der seit Eintritt der Pflege bereits bezahlten Gebühr für den Hausnotruf usw.
Hier ist jeweils der Eingang der Erstattungen von Kasse auf den Kontoauszügen zu kontrollieren und ggfs. anzumahnen. Die gute Nachricht: Wenn sich das einmal einigermaßen eingespielt hat, wird die Verlässlichkeit der Verwaltungen besser und der Aufwand weniger.
Nimmt man den eingangs erwähnten Antrag beim Versorgungsamt auf Anerkennung einer Schwerbehinderung noch mit auf die Wiedervorlageliste, kann das das Projekt noch beliebig und wenig beeinflussbar in die Länge ziehen. Denn wo die Verwaltung einer gesetzlichen Krankenkasse schon oft umständlich und langsam bearbeitet, kann dies von einer Behörde noch weit getoppt werden.
Pflege: Closing
Die Liste der Erkenntnisse in diesem Projektbericht umfasst alles, was ich in diesem Projekt bisher herausgefunden habe. Wie schon im Titel ersichtlich ist es ein Abenteuer, ein Hürden- und Irrgartenlauf. Ich werde den Bericht ergänzen, wenn mir neue und weitere Erkenntnisse vorliegen.
Insofern werde ich, nachdem ich den Eindruck habe, dass sich nun langsam alles eingespielt hat, den Aktendeckel geordnet schließen. Der Projektbericht ist meine Lessons Learned, die ich hiermit gerne teile – für zukünftige, ähnlich gelagerte Projekte.
Als generellen Rat kann man empfehlen, dass man sich Hilfe bei den verschiedenen Institutionen wie VdK, Pflegestützpunkte, Sozialdienste, Anbietern von Hilfeleistungen (ambulant oder stationär) usw. holen sollte. Durch die Dynamik in den Gesetzesgrundlagen, können nur Fachleute auf dem Laufenden sein.
Einige Vorgänge und Prozesse, wie etwa die regelmäßigen Beratungen und Überprüfungen sowie das Nachhalten von Abrechnungen sollten auch nach Projektabschluss in die Operations-Routinen übernommen werden.
Gerne stehe ich für einen Austausch zur Verfügung: www.der-Projekt-Sanierer-de
